REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS SOPORTADOS POR EL TRABAJADOR CUANDO LA MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO DENIEGA EL PAGO DE LOS MISMOS. SANIDAD PRIVADA Y SANIDAD PÚBLICA.

Sin embargo, cuando se trata de reclamar el reintegro de gastos médicos ante la denegación injustificada de pago de los mismos por una mutua de accidentes de trabajo, la competencia para conocer de la acción corresponde a la jurisdicción social.

En la resolución que a renglón seguido recogemos, observamos que se describen los requisitos necesarios para que una petición de reintegro de gastos médicos prospere: el principio general en nuestro derecho es el de no reintegro de los gastos médicos y las excepciones, como tales, deben ser interpretadas restrictivamente.

Cabe destacar, finalmente, que el plazo de prescripción para ejercitar dicha pretensión es de 5 años, que comenzará a contar a partir del momento en que se efectúe el pago cuyo reintegro se reclama.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO.- En la demanda origen del pleito, la demandante pretendía la condena de la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales «ASEPEYO» al reintegro de los gastos sanitarios, por importe de 38.663,26 euros, derivados del tratamiento fisioterapéutico que se le viene dispensando a su pupilo, pensionista de incapacidad permanente, en el grado de gran invalidez, derivada de accidente de trabajo.

SEGUNDO.- (…) Se trata, a lo que se ve, del antiguo supuesto de reintegro de gastos médicos por denegación injustificada de la asistencia (artículo 18 Del Decreto 2766/1967), que obviamente sigue existiendo, aunque en la actualidad, en el caso de que la Gestora sea una administración pública habrá de seguirse el cauce de la acción de responsabilidad patrimonial de la administración ante la jurisdicción contencioso administrativa, tras la modificación operada en esta materia por el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero . En el supuesto examinado, sin embargo, al tratarse de una entidad colaboradora de la Seguridad Social la competencia para resolver del reconocimiento del derecho a unas prestaciones técnicas como son las prestaciones de asistencia sanitaria, ejercitada por la vía de reintegro de gastos médicos ante al denegación injustificada de aquellas, corresponde a los órganos del orden social según se desprende de lo establecido en el Art. 9.5 de la Ley 6/985, de 1 de julio, Orgánica del Poder judicial.

Como es sabido, por regla general y en coherencia con la necesaria racionalización de los recursos disponibles y, de modo particular, la adecuada planificación de las instalaciones hospitalarias con la doble finalidad de garantizar, por un lado, unas prestaciones sanitarias de calidad a toda la población y, por otro, de controlar el gasto sanitario, dado el carácter limitado de sus recursos, la asistencia sanitaria a cargo de la Seguridad Social ha de recibirse de las instituciones o profesionales por ella misma designados, sin que el beneficiario posea total libertad para elegir institución o personal que haya de dispensarla. El principio general, por tanto, en nuestro derecho es el de no reintegro de los gastos médicos (art. 102 de la Ley) y las excepciones, como tales, son de interpretación restrictiva, de tal modo que para apreciar desatención injustificada es precisa una previa solicitud a la Inspección Médica, o al menos a la Entidad Gestora tal como se indicaba en el Art. 18.2 del derogado Decreto de 1967 y en la doctrina unificada(, por todas, STS de 27 de septiembre de 1996 y otras, como las de 12 de diciembre de 1991 y 15 de enero de 1992). Ahora bien, en su oposición a la demanda, y ahora en el recurso, frente a la reclamación de la parte demandada la Mutua se limito a excepcionar la caducidad de la acción y, por tanto, a tal motivo de oposición se ha de contraer el debate jurídico.

Centrado en los términos expuestos el objeto del debate, bien se ve que, en estos autos, nos hallamos en presencia de una acción dirigida al reconocimiento de unas prestaciones técnicas de la Seguridad Social a las que, por tanto, así lo advierte la Magistrada de instancia, resulta de aplicación el plazo de prescripción de cinco años de conformidad con lo dispuesto en el artículo 43-1 de la LGSS , relativo a la prescripción del derecho del beneficiario al reconocimiento de las prestaciones de la seguridad Social, sean estas técnicas o económicas, sin que sea de tomar en consideración la alegación de la recurrente de que el reconocimiento de la prestación de asistencia sanitaria es automática, pues lo cierto es que en el supuesto examinado la entidad colaboradora no solamente no proporciono la expresada prestación técnica sino que, tal como se desprende del relato fáctico de instancia, en su día denegó lisa y llanamente el reconocimiento del derecho al reintegro de los indicados gastos médicos. Así lo ha venido considerando la doctrina unificada, según la cual el plazo de prescripción para exigir resarcimiento de los daños y perjuicios causados por la defectuosa dispensación de la prestación de asistencia sanitaria que incluye la acción protectora del sistema de Seguridad Social, » es el de cinco años que establece el art. 54 Ley General, teniendo en cuenta que tal acción es inherente a la referida prestación y consecuencia de la misma, cuyo reconocimiento implica una dispensación adecuada al mal padecido y de la que no sobrevengan otros que deriven de su carácter defectuoso.» (SSTS de 20 abril y 6 mayo 1992 y 19 de septiembre de 1994).

En el supuesto examinado, el plazo prescriptivo habría de computarse, en cuanto a la fijación del día inicial, teniendo en cuenta la fecha del hecho causante de la prestación de que se trate y el artículo 1969 del Código Civil , que dispone que el dies a quo del plazo de prescripción es desde la fecha en que la acción pudo ejercitarse; no cabe duda, por tanto, que si el hecho causante de la prestación de incapacidad temporal es la fecha del accidente de trabajo en el que se produjo el parte de baja médica-laboral del trabajador, esto es 26 de octubre de 2001, a partir del cual la Mutua debió hacerse cargo de la prestación sanitaria, bien que tratándose de reintegro de unos gastos médicos el plazo de prescripción debe correr desde la fecha del abono de cada pago y, como quiera que la primera factura se pago el 19 de agosto del año 2002, este sería el día inicial para que la actora pueda pedir el reintegro de lo anticipado con ocasión de aquella prestación, aún cuando, ya se ha dicho, a resultas del siniestro el actor resulto incapaz, por lo que hubo de designarse tutora el 6 de mayo de 2003; por tanto, cuando el día 20 de enero de 2005 se formuló la reclamación a la Mutua solicitando el abono de los primeros pagos, todo lo abonado hasta el 20 de noviembre 2004 estaría prescrito, pues los efectos de dicho reintegro solo se producen a partir de los tres meses siguientes a la fecha en que se produjo la solicitud. Ahora bien, como se ha dicho, aquella excepción no es apreciable de oficio, lo que comporta sin más el rechazo del motivo y con él el del recurso.

Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, Sala de lo Social, Sentencia de 24 Jul. 2009, rec. 1485/2009
Ponente: Martín Morillo, Jesús María.
Nº de Sentencia: 2351/2009
Nº de Recurso: 1485/2009
Jurisdicción: SOCIAL
LA LEY 142130/2009